“大姐，最近头还晕不晕，睡眠怎么样？这次测出来血压还是偏高，药一定要按时吃，饮食尽量清淡少盐。”近日，怒江傈僳族自治州贡山独龙族怒族自治县茨开镇卫生院家庭医生团队背起随访药箱，携带血压计、血糖仪分组深入各村寨，上门开展慢性病常态化随访，同步推进高血压、糖尿病高危人群筛查，向群众普及慢性病日常管控知识。

　　“秦叔，今天血压、血糖指标都比较平稳。继续保持规律服药。含糖饮料尽量不要碰，饭后多出门慢慢走动，烟酒可不能再沾了哦！”在丹珠村75岁村民秦新占家中，医护人员仔细为老人测量指标、问询身体状况，细致叮嘱日常养护要点。秦新占长期罹患高血压和糖尿病，在家庭医生持续跟踪劝导下，逐步戒除烟酒，坚持规范用药，身体状况持续好转。

　　这样的进村入户随访，已是茨开镇卫生院的固定工作。全镇常住人口一万余人，依托7个村卫生室、12名乡村医生力量，以家庭医生签约服务为纽带，实行慢病管理分片包保、责任到人。乡镇定期组织业务培训、配齐随访设备，各村医按照片区认领慢病患者清单，按计划巡回入户跟踪管理。

　　茨开镇的实践，是贡山县持续推进慢性病基层防治工作的生动缩影。

　　近年来，贡山县坚持预防为主、医防融合，依托“三减三健”专项行动、全民健康生活方式日、世界高血压日、联合国糖尿病日、世界脑卒中日、全民营养周等主题宣传契机，持续开展慢性病科普宣讲，推动防病理念走进千家万户。扎实落实老年人健康管理公共卫生项目，为辖区老年人开展健康风险筛查与常规体格检查，针对性提供疾病预防、居家自我保健指导，持续推进基本公共卫生服务均等化。常态化开展老年健康服务，有序组织65周岁及以上老年人免费健康体检，动态建立、更新居民健康档案，不断提升档案建档率与规范化管理水平。

　　截至2026年6月，贡山县高血压在册管理2347人，任务完成率达102.04%；规范管理1949人，规范管理率83.04%；血压控制满意1352人，控制率57.61%。糖尿病在册管理690人，两项病种规范管理率分别达到83.04%、85.07%，均高于80%既定考核指标。全县累计建立电子健康档案33581份，建档率93.28%，居民规范化电子健康档案覆盖率达65.15%。

　　一组组向好的数据背后，是县域基层医疗卫生服务能力的稳步提升。“县里每年至少组织一次集中业务培训，每个季度镇卫生院医务人员还下沉村里手把手教学。从精准测量血压血糖、规范填写随访记录，到怎么根据指标变化给出用药建议，一步步带着我们实操。如今，服务流程越来越顺畅，慢性病管理质量也稳步提升。”茨开镇丹珠村卫生室村医余自光说。

　　补齐薄弱环节、持续提质增效，贡山县慢性病健康管理工作向着精细化方向持续发力。全县加快推进老年人健康管理工作，分批次、分季度有序开展健康体检，拓宽胸片、糖化血红蛋白等检查覆盖范围；推动家庭医生签约服务与慢性病上门随访深度融合，现场手把手指导群众使用“啄木鸟云健康”小程序，打通健康档案群众查询渠道；同步开展居民电子健康档案集中清理、信息校验工作，常态化落实业务培训与现场督导，逐项整改随访记录不规范、健康评估不到位等突出问题，构建集筛查、干预、随访、管控于一体的慢性病基层管护链条，持续守护各族群众身体健康。

　　云南网通讯员 和艳花 和艳明